風土記の丘 紀風苑のパンフレットを送付いたします。以下のフォームに送付先をご記入ください。全ての項目が入力必須となっております。また、ご入居を検討されている方の簡単な情報もお聞かせください。
送付先のお名前 (必須)
送付先の郵便番号 (必須)
送付先のご住所 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
ご入居検討中の方の介護認定区分 (必須) 要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５要支援１要支援２自立（介護認定なし）申請中わからない
ご入居の希望時期(必須) 選択してくださいできるだけ早く３ヶ月以内半年以内１年以内将来を見据えて
ご入居を検討されている方のご様子（お身体の状態やご病気の有無など）を簡単に教えてください。(必須)
最後に、スパム防止のため画像に示す文字列の入力をお願いします。(必須)
